Правовые аспекты требований пациентов рассмотрены  на примере статьи современных русских авторов.Эти же проблемы и задачи характерны  для здравоохранения в Украине.              

 

 Прав ли пациент всегда?

Прав у пациента-потребителя, действительно, немало.

Во-первых, существенный объём прав предоставлен пациенту как лицу, получающему медицинскую помощь, законодательством, регулирующим эту

область человеческой деятельности, а именно - Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22.07.1993 г.

(далее - Основы), в которых правам граждан в области охраны здоровья посвящён раздел IV, правам отдельных групп населения в области охраны здоровья

(беременных женщин и матерей, инвалидов, несовершеннолетних, лиц пожилого

возраста, военнослужащих, лиц, заключённых под стражу или отбывающих наказание в местах лишения свободы и т. п.) - раздел V, правам граждан при оказании медико-социальной помощи - раздел VI Основ.

Так, ст. 30 Основ устанавливает права пациента на:

1.уважительное, гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2.выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учётом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с

договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3.обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4.проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5.облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6.сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и

лечении;

7.информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;

8.отказ от медицинского вмешательства;

9.получение в доступной форме информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования,

наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и

результатах проведённого лечения, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10.получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11.возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;

12.допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13.допуск к нему священнослужителя.

 

Настоящий объём прав, предоставленный Основами пациенту, трудно назвать ущемляющим его интересы, поскольку права эти логичны, продуманы

законодателем и проверены практикой и вытекают из существа правоотношений по поводу охраны здоровья.

 

Однако если медицинская помощь оказывается пациенту на возмездной основе, пациент, помимо указанных и гарантированных Основами прав, приобретает ещё и

обширный перечень прав, гарантированных законодательством о защите прав потребителей, амедицинская помощь приобретает характер медицинской услуги.

 

Согласно преамбуле Закона РФ "О защите прав потребителей" (далее - Закон), потребителем услуги является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий услугу для личных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности. В сфере обращения медицинских услуг каждый гражданин,

приобретающий услуги, является потребителем, поскольку ясно, что медицинская услуга может приобретаться и приобретается только и исключительно для личных

нужд гражданина.

 

Как потребитель медицинской услуги пациент обладает следующими правами:

1.на безопасность услуги (ст. 7 Закона); при этом безопасной медицинская услуга

признаётся при отсутствии недопустимого риска, не оправданного нуждами состояния здоровья пациента и соответствующими им потребностями

медицинского воздействия (медицинские услуги должны включать возможность допустимого вмешательства в состояние здоровья пациента ради устранения или

приостановления имеющегося заболевания, предотвращения большего вреда от заболевания, а также включать вероятность проявления сопутствующих,

побочных свойств медицинского воздействия (осложнений), специально оговорённых в договоре на возмездное оказание медицинских услуг);

2.на информацию об исполнителе услуги и самой услуге (ст. 8-10 Закона), при этом пациент вправе не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг;

3.на соблюдение исполнителем услуги сроков оказания медицинских услуг, в том числе на своевременность медицинских услуг, исходя из их специфики (ст. 27

Закона);

4.на соблюдение качества оказываемых услуг при соразмерности предпринятых в условиях обоснованного риска усилий тяжести патологического процесса

(заболевания), а также на отсутствие недостатков оказанных медицинских услуг (Закон отдельно регулирует вопросы, связанные со сроками и порядком

обнаружения недостатков оказанных услуг, что особенно актуально в тех случаях, когда пациент, одновременно с оказанием ему медицинской услуги, приобретает

ещё и определённую работу медицинского характера (например, при оказании ему ортопедических услуг в стоматологии)) (ст. 4 Закона);

5.на информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст. 36 Закона);

6.на выбор и использование санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору, а именно - безвозмездного устранения недостатков, соразмерного уменьшения цены за услугу,возмещение понесённых расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.

 

Следует подчеркнуть, что особенность правового регулирования отношений по приобретению медицинской услуги заключается не только в том, что потребитель

пользуется особой юридической защитой со стороны закона, но и в том, что Закон РФ "О защите прав потребителей" является едва ли не самым ярким примером

рабочего российского закона, применяемого судебной системой столь часто, что судебная практика выработала устойчивую модель применения этого закона и

разрешения споров между пациентом-потребителем и лицом, оказывающим ему медицинские услуги.

Одной из особенностей споров и конфликтов между пациентом-потребителем и субъектом оказания медицинских услуг является установленный Законом

претензионный порядок урегулирования спора. Иными словами, пациент-потребитель, полагающий, что при оказании ему медицинской услуги нарушены его права и законные интересы, может обратиться к ЛПУ, медицинской клинике, фирме, центру и т. п., оказавшему ему услугу, с претензией, где может изложить основания претензии и пути выхода из конфликтной ситуации (возмещение ему затрат, оказание ему бесплатных услуг и т.д.); однако

отсутствие претензии, несоблюдение претензионного порядка и направление искового заявления непосредственно в федеральный суд не является препятствием для рассмотрения спора по существу сразу в судебном порядке.

 

Практика показывает, что подавляющее большинство недовольных пациентов-потребителей всё-таки используют предоставленный законодательством претензионный порядок: он нередко даёт желаемый эффект и он дешевле для гражданина, нежели многомесячное судебное разбирательство. Для медицинского центра преимущество претензионного порядка заключается не только и не столько в том, что конфликтную ситуацию действительно удаётся урегулировать на досудебном этапе, сколько в том, что на претензионном этапе можно (и нужно!) самым тщательным образом подготовиться к возможному судебному урегулированию спора.

 

Такая подготовка обязательно должна включать в себя тщательный профессиональный (медицинский) и правовой анализ существа оказанной услуги, возникших правоотношений конфликтующих сторон, выработку правовой позиции дальнейшего поведения, и, конечно, ответ на главный вопрос - удовлетворять ли претензию пациента или нет.

 

Наряду с действительно имеющими место обоснованными претензиями пациентов-потребителей, в последние годы распространилось явление, которому можно дать условное название "потребительский экстремизм". В обобщенном виде "потребительский экстремизм" выглядит так: получивший качественную медицинскую услугу пациент на последнем этапе оказания (и получения) ему услуги провоцирует некое, находящееся в сфере правового регулирования, недоразумение или находит его (к сожалению, правовое обеспечение оказания возмездных услуг нередко находится не на высоте), после чего начинает агрессивный конфликт с поставщиком услуг - лечебным учреждением или медицинским центром, конечной целью которого является получение назад денежных средств, уплаченных за лечение, и, если повезёт - ещё и некоей суммы в качестве "компенсации морального вреда".

 

На данном этапе самая главная задача для медицинской организации - дать понять такому "пациенту-экстремисту", что претензии его являются необоснованными, не находящимися в сфере правового регулирования и не

подлежащими удовлетворению. Следует отметить, что делать это необходимо в исключительно письменной форме, со ссылками на нормы права, существующую

медицинскую практику и с подробным аргументированным обоснованием своей позиции, требуя от пациента только письменного (!) обоснования его претензий и запросов. Объясняется это тем, что подобная конфликтная переписка, в конечном счёте, готовится не для конфликтующих сторон, а для судебных органов, которым, при переходе конфликта в фазу судебного разбирательства, необходимо будет оценивать правоту каждой из сторон, основываясь на её аргументации.

 

Важным является и такой вопрос: нередко в описываемой ситуации, когда истребуемая пациентом сумма не является для медицинской организации существенной, она компенсирует потребителю-"экстремисту" всю сумму в полном объёме, надеясь погасить конфликт на ранней стадии. Однако удовлетворением действительно необоснованных претензий медицинская организация только усугубляет конфликт. Конечно, иногда такое "мирное" досудебное урегулирование приносит свои плоды - пациент, довольный "признанием" своей правоты, действительно больше медицинскую организацию не беспокоит. Однако удовлетворением действительно необоснованных претензий медицинская фирма, центр или лечебное учреждение обнажают себя и свой бюджет для дальнейших нападок: получивший назад уплаченные за лечение деньги пациент, тем не менее, не лишается права последующей подачи искового заявления в федеральный суд (глубоко ошибочным является заблуждение, что, отобрав от пациента расписку или иной документ, содержащий фразу "претензий к медицинскому центру не имею", центр (учреждение, фирма и т.п.) действительно защищает себя от дальнейших претензий пациента). Кроме того, в судебном разбирательстве судом почти наверняка добровольное возмещение пациенту денежных средств будет расценено как косвенное признание вины и нежелание спорить с пациентом на досудебном этапе именно из-за правоты пациента.

 

Авторы настоящего обзора придерживаются мнения о том, что, если претензия пациента действительно необоснованна и являет собой однозначный пример

"потребительского экстремизма", пострадавшему медицинскому центру необходимо направить свои усилия не на примирение с таким пациентом, а на выработку аргументированной позиции для отказа пациенту в удовлетворении его претензии. Особо хочется отметить, что такая правовая категория как компенсация морального вреда вообще не подлежит обсуждению (доказыванию и

отрицанию) на досудебном этапе: действующее российское законодательство однозначно говорит о том, что сумма денежной компенсации определяется только

судом и подлежит компенсации только при наличии вины причинителя вреда (за несколькими исключениями, к которым разбираемый случай не относится).

 

Анализ российской практики позволяет сделать вывод о том, что чаще всего (4/5 конфликтов такого рода) "потребительскому экстремизму" подвергаются частные

медицинские центры (клиники, фирмы, кабинеты), лишённые административной поддержки (в виде лечебно-контрольных комиссий, заключений главных

специалистов своих регионов и т. п.). Тем более важной в таких условиях является грамотная правовая поддержка субъектов медицинской деятельности на

досудебном конфликтном этапе.

ПРОФИЛАКТИКА КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

 

  Решение важнейших задач - повышение качества и культуры медицинской

помощи населению страны, развитие ее специализированных видов и

осуществление широких профилактических мероприятий во многом

определяется соблюдением принципов медицинской деонтологии. Врач, как

личность в социальном и психологическом плане, не ограничивается узкой

лечебно-профилактической деятельностью, а участвует в решении сложных

проблем воспитания и повышения общего культурного уровня населения.

  Сегодня в медицине, как и во всем обществе, пропагандируется и

процветает прагматизм, который долгое время находился в забвении. В этих

условиях может усилиться бездуховность во взаимоотношениях врача и

больного. Пренебрежение этикетом в ЛПУ свойственно сегодня

медицинским работникам во всем мире, и такое пренебрежение вредно

отражается на взаимоотношениях больных и врачей, результатом чего

являются конфликты. Проведенные исследования жалоб за период 2001-2004

гг. в многопрофильном стационаре-тысячнике позволили выделить

следующие факторы риска, влияющие на возникновение конфликтных

ситуаций.

К ним можно отнести:

- Внешний вид врача - это элемент установления доверительных отношений

между врачом и больным (это проверено специальными социологическими

исследованиями). Наличие неопрятного вида, несвежего халата, отсутствие

бейджика с указанием должности фамилии и отчества, непричесанные

волосы, грязные ногти на руках не способствуют установлению доверия к

медицинскому работнику.

- Стиль речи, которым врач общается с больным. Он может быть ровным,

насмешливым, эмоциональным или, наоборот, академическим или

полусленгом - любым, который совместим с характерами конкретного

больного и врача. Но каким разговор никогда не должен быть - так это

неуважительным по отношению к больному, каким бы антипатичным этот

больной ни казался врачу. Бранный стиль разговора, угрозы, запугивания,

повышение тембра голоса не способствуют престижу врача в глазах

пациента и слушателей этой беседы.

- Наличие вредных привычек. Стойкий запах дыма от сигареты или накануне

употребленной ароматической пищи. Разговор на фоне жвачки или сигареты,

не удаленной перед беседой с пациентом, не могут повысить авторитет

врача.

- Морально-психологический климат в ЛПУ. Психология и поведение

медицинского работника зависят не только от личных качеств конкретного

человека, но и от медицинского социума, который представляет собой

сложноорганизованное общество. В медицинском социуме люди

объединены друг с другом в разнообразные группы, за счет подчинения по

вертикали и горизонтали, в большие и малые. Личность каждого человека

зависима от психологии и отношений, существующих в малых и больших

группах, где отношения складываются различным образом: и положительно,

и отрицательно. В процессе достижения взаимопонимания часто возникают

трудности, то есть отношения в группах могут быть конфликтными.

Нервозность в коллективе, нездоровая обстановка часто могут переходить и

отражаться на взаимоотношениях с пациентами и проявляться

психологической непереносимостью или предвзятостью к пациенту.

- Клинический этикет нужен не столько больному, сколько самому врачу.

Если маска этикета на лице врача только для того, чтобы понравиться

больному, - это лицемерие, которое больные легко распознают и которое для

врача тягостная обязанность. Соблюдение традиционных внешних правил

поведения медицинского персонала, повышает и качество лечебного

процесса, т.е. улучшает его результаты, и - главное - способствует

реанимации психологического контакта между больным и врачом.

- Средства массовой информации. В последние годы, в связи с развитием

рыночных отношений и коммерциализацией медицинских услуг, этот фактор

оказывает все большее влияние на пациентов. Через телевидение, радио и

газеты, в условиях высокой конкуренции, идет усиленная борьба не за

пациента, а за его кошелек. Используется реклама "кто лучше", с

привлечением не только медицинских работников, но и популярных

артистов. Раздаются обещания о быстром и качественном избавлении от

болезней. Часто они не соответствуют действительности. Создается

ситуация конфликта интересов, в которой с одной стороны пациент,

желающий получить качественное лечение, с другой стороны ЛПУ,

вводящие в заблуждение пациента, но желающие получить его деньги. Такая

ситуация сложилась из-за отсутствия законодательной базы.

Деонтология является частью врачебной этики и представляет собой

совокупность исторически сложившихся норм, современных правовых актов

и регламентированных требований, предусмотренных практической,

профессиональной деятельностью врача. К деонтологии очень близко

примыкают такие проблемы, как врачебная тайна, врачебная ошибка,

проведение медицинского вмешательства без согласия больного, испытания

на людях, морально-этические проблемы пересадки органов, вопросы

репродукции и генной инженерии и другие. Поэтому деонтология ближе

всего расположена к закону. И до тех пор, пока закон не изменен, он

приоритетен в оценке действий или бездействия людей, каким бы

антигуманным он ни казался обществу при изменившейся морали.

Основополагающие деонтологические нормы указаны в "Принципах

медицинской этики", принятых на 37-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН

и утвержденных Резолюцией N 37/194. Эти принципы находят свое

продолжение в Конституции Украины и "Основах законодательства

Украины об охране здоровья" (Закон Украины от 19 ноября 1992 г.). Так,

например, пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со

стороны медицинского и обслуживающего персонала, обследование, лечение

и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим

требованиям; проведение по его просьбе консилиума и консультаций других

специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, доступными

способами и средствами; сохранение в тайне информации о факте обращения

за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений,

полученных при его обследовании и лечении, выбор лиц, которым в

интересах пациента может быть передана информация о состоянии здоровья.

Согласно законодательству лечащий врач организует своевременное и

квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет

информацию о состоянии здоровья, по требованию больного или его

законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум.

Все эти мероприятия должны проводиться медицинским персоналом в

щадящей, корректной форме, с учетом отсутствия у пациентов специальных

познаний в области медицины.

Говоря о правилах поведения медицинских работников, основанных на

нравственных нормах, при выполнении ими своего гражданского и

профессионального долга, следует отметить, что каждый врач должен

руководствоваться клятвой врача, которую дает при окончании высшего

медицинского учебного заведения. Это требование закреплено в "Основах

законодательства Украины об охране здоровья".

В заключение в целях профилактики и снижения риска возникновения

конфликтных ситуаций при оказании медицинских услуг мы можем

порекомендовать следующее:

1. Повышение культурного уровня медицинского персонала ЛПУ, которое

должно состоять из повышения уровня индивидуального и коллективного.

Это включает в себя внешний вид, форму общения, доступность в общении и

т.д. Достигается путем разбора конкретных случаев на еженедельных

общебольничных конференциях, собраниях трудовых коллективов отделений.

2. Формирование в коллективе доверительных отношений на всех уровнях

взаимодействия между медицинскими работниками, пациентом,

управленческим звеном и обслуживающим персоналом.

3. Проведение тренингов с медицинскими работниками, в первую очередь с

врачебным и руководящим составом, для формирования терпимости к

больному, правильного построения беседы с пациентом, умения

формировать у больного веру в себя.

4. Формирование у медицинского персонала внимательного отношения к

больному, которое включает в себя:

- своевременное предоставление информации о состоянии здоровья

больному;

- обсуждение с больным тактики лечения, обследования, прогноза

заболевания и т.д.;

- исключение предоставления информации о состоянии больного без его

разрешения родственникам и другим лицам;

- правильное, обоснованное, аккуратное ведение медицинской документации

- в первую очередь истории болезни.

5. Проведение разъяснительной работы и повышение общего культурного

уровня пациентов по планируемым результатам лечения с целью

предупреждения формирования синдрома "несбывшихся желаний".

Безусловно, перечисленные рекомендации носят общий характер, и для

практического применения целесообразно в ЛПУ организовать

психологическую помощь для разрешения конфликтных ситуаций. Однако

это потребует финансовых расходов. Поэтому по сложившейся практике

решение данных вопросов ложится на плечи администрации ЛПУ и

юрисконсульта из-за отсутствия штатной психологической поддержки.