Проблема нравственных и юридических взаимоотношений врача и пациента появилась с возникновением самой медицины [1, 7], и хотя юридические нормы в разное время в различных цивилизациях решались по-разному [2, 3], морально-этические принципы медицины сохраняют свою гуманистическую направленность на протяжении тысячелетий [6, 9]. Достаточно узкое понятие «деонтология» - должное (греч. deon, deontos) отношение врача к больному, как и более широкое понятие - этика отношений доктора и пациента, одинаково волнуют и медиков, и тех, кто обращается за медицинской помощью. От этих эфемерных, неизмеряемых в граммах и рублях, понятиях во многом зависит эффект лечения. Обязанности врача - суть права больного, сформулировал Н.В.Эльштейн [12]. В то же время нельзя рассматривать отношения врача и больного в отрыве от социальных, экономических и культурных особенностей общества, а сегодняшнее общество как на Западе, так и на Востоке стало жёстче и бездуховнее, медицина уродливо коммерциализируется. Как известно, наряду с бесплатной страховой медициной существуют платные виды медицинских услуг, а также встречаются ситуации, когда пациенту так или иначе приходится сталкиваться с перечислением денежных средств за дорогостоящие виды операций через городские и районные отделы здравоохранения. В то же время всё учащаются случаи бессовестных «поборов» с больных, когда врач, работающий в системе страховой медицины, по сути вымогает «благодарность» за лечение и его «качество». Размер гонорара и правомочность требования вознаграждения вперёд, очерёдность оказания неотложной помощи - состоятельному или малоимущему пациенту: увы, такие вопросы обсуждаются сегодня, и немало в настоящее время имеется молодых медиков (не поднялась рука написать здесь слово «врач»), которые кривовато ухмыляются, услышав слова «долг», «этика», «гуманизм и альтруизм». В связи с этим вспоминается публикация немецкого врача H.-J.Rieger [14], который писал об Fьhren von Schu?waffen durch Arzte bei Hausbesuchen - «использовании огнестрельного оружия врачом для самозащиты при посещениях больных на дому». Будут ли украинские эскулапы отстреливаться от своих разъярённых пациентов, покажет время. Вот почему мы решили вновь обратиться к теме, которая активно обсуждалась в нашей стране в конце XX столетия, но в настоящее время, увы, менее популярна - к деонтологии. Наряду с общемедицинской этикой и деонтологией, каждая специальность имеет свои специфические морально-этические особенности. В настоящем сообщении мы рассмотрим некоторые деонтологические проблемы хирургии. Этике и деонтологии в хирургии были посвящены многие серьёзные исследования [4, 10, 11, 13], в том числе раскрывающие и требования к личности хирурга [5]. Однако изменившиеся социально-экономические условия последних лет в нашей стране заставляют нас вновь вернуться к вопросам морали и этики в медицине. Касаясь вопросов врачебной этики и деонтологии, нельзя обойти вниманием и проблему формирования личности будущего медика, и проблем воспитания врачей уже с первых курсов медицинского учебного заведения. 

  Требования к личности врача со стороны общества и конкретного пациента бесспорны. Аккуратность, подтянутость, чёткость, доброжелательность, приветливость, точность, обязательность, милосердие - вот качества, которых ждут от каждого врача. От хирурга особенно ожидают выдержки, умения владеть собой, наблюдательности, решительности, терпения и терпимости. В то же время у некоторых пациентов и в средствах массовой информации складывается уродливое видение хирурга: он нарочито груб, бескомпромиссно решителен и после трудной операции, выкурив крепкую папиросу, снимает стресс стаканом неразбавленного спирта. Белый халат, забрызганный кровью, небрежно брошенное родственникам «Будет жить!»… Как всё это лживо и неверно! К сожалению, некоторые молодые коллеги, студенты старших курсов подстраивают себя под этот негативный стереотип, принимая грубость за решительность, а стакан спирта за мужественность. И если такая «игра в хирурга» закрепится в личности молодого врача, свою карьеру он закончит малоуважаемым коновалом в районной поликлинике, который трясущимися руками вскрывает гнойники и занимает в долг у своих пациентов. Ещё раз считаем необходимым обратиться к вопросам воспитания личности человека и проблемам личностных критериев врача. Насколько допустимо рекомендовать к занятию хирургией лиц с теми или иными особенностями характера или пограничными состояниями психики, которые иначе называются «акцентами характера»? Вероятно, в медицинских учебных заведениях целесообразна организация этических и психологических комиссий, которые будут рекомендовать или не рекомендовать студентам дальнейшее обучение хирургическим специальностям. Это связано с тем, что хирургия - и наука, и искусство, и ремесло. Даже при соблюдении всех этических, моральных и юридических норм любое хирургическое вмешательство, пусть минимальное и безупречно выполненное, представляет определённую опасность своими не всегда предсказуемыми последствиями. Это так называемая проблема хирургического риска, имеющая свои внешние (юридические, моральные, общемедицинские) и субъективные (личностные и сугубо ремесленнические, прикладные) аспекты. Деонтологическая сторона операционного риска характеризуется выбором показаний к операции и поведением хирурга в отношении больного. Решение первой задачи однозначно: опасность операции не должна превосходить опасности самого заболевания.  

  Решение второй задачи многопланово. Прежде всего необходимо учитывать силы больного. Не менее важно учесть силы врача. Молодой горячий хирург, не имеющий «собственного кладбища», чаще пойдёт на авантюру, чем его старший коллега. И в этом случае зачастую деонтологические, этические и юридические вопросы хирургического риска разрешить очень и очень непросто. В трудных ситуациях, подчёркивал профессор А.В.Гуляев [4], единственным незыблемым остаётся этический принцип: решать вопрос в интересах больного, отодвигая на задний план побочные соображения, в том числе заботы о своей хирургической репутации. С этих позиций в равной степени не приветствуются как отказ от радикального, хотя и несколько рискованного вмешательства при злокачественных опухолях, ещё не потерявших своей операбельности, так и выполнение опасной, эффектной, но необязательной для больного операции. Речь идёт о выборе оптимального компромисса. Не нужно забывать так же, что организационные и хозяйственные вопросы в хирургической деонтологии не менее важны. Операции, допустимые в крупных специализированных центрах, могут стать уголовно наказуемой авантюрой в условиях отдалённой районной больницы. Не менее важным является деонтологическое требование к правилам поведения врача в его общении с родственниками пациентов. Бескорыстие и самоотверженность, доброжелательность и приветливость врача - качества, не только ожидаемые его пациентами, но и непременное условие личной карьеры хирурга. Раз уж мы живём в такое жёсткое и циничное время, сформулируем этот постулат так: делать добрые дела выгодно. Излишняя суровость, раздражённый тон разговора не укрепляют авторитет врача. Внимание к больному - это признак профессионализма. Из поколения в поколение среди молодых врачей ходят байки о том, как «светило такое-то» бросило в раздражении зажим в операционную сестру и при этом нецензурно выбранилось. Профессионализм, научные и медицинские достижения этого светила вызывают большое сомнение. Хам хорошо оперировать не умеет изначально. Хам не будет тщательно выполнять гемостаз. Хам не будет аккуратно перевязывать сосуды. Хам не будет бережно относиться к рассекаемым тканям; при прочих равных условиях конечный результат операции будет лучше у тактичного и педантичного хирурга. Хирург обязан быть и хорошим психологом, и хорошим актёром. Нужно чувствовать индивидуальность больного, его темперамент, его настроение и страхи. Нужно так беседовать и общаться с больным, чтобы только от одного разговора с доктором пациент чувствовал облегчение и уверенность. Если больному, - писал В.М.Бехтерев, - после беседы с врачом не становится легче, это не врач. Особо это касается детской хирургии, где врачу приходится сталкиваться по меньшей мере с тремя больными - с больным ребёнком и «больными» родителями. Ещё один серьёзный вопрос во взаимном общении врача и пациента - информация о диагнозе, лечении и прогнозе. В этическом, психологическом и даже юридическом смыслах опасны как врачи-оптимисты, этакие потирающие руки бодрячки, так и «усталые и злые» хирурги-пессимисты, беседа с которыми может закончиться суицидом. Необходим средний, «царский» путь информации, и вот здесь-то хирург должен быть и психологом, и актёром, и, самое главное, искренним и сострадательным человеком. Этические нормы в информировании больного о его диагнозе в то же время не должны входить в конфликт с правами человека, но в этой проблеме много нерешённых вопросов как в нашей стране, так и за рубежом. Больной имеет право знать всё о своей болезни, о необходимости, в конце концов, распорядиться своим имуществом, но где в разговоре с пациентом врач должен поставить многоточие? Врач должен обладать милосердием, гуманностью, сострадательностью, и, с другой стороны, важнейшая задача врача-клинициста - достижение высокого профессионального уровня, эрудиции, овладение диагностикой и лечебным мастерством. Профессионализм - стремление к совершенству в своей профессии - задача деонтологическая, поскольку относится к сфере врачебного долга. Больной человек, особенно хирургический пациент, имеет (и хочет иметь) к своему врачу возвышенное, идеализированное, особое отношение. И эта идеализация нужна прежде всего самому больному, нежели доктору. Доверие к врачу, возвышенное к нему отношение - это мощный психологический фактор, фактор веры, способствующий исцелению от недуга. Андре Моруа на Конгрессе французских врачей говорил, что и завтра врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, всё возрастающую ответственность. Поговорим о том, каким не должен быть врач. Вот черты, несовместимые с медициной и хирургией.

  Страшная черта для врача - равнодушие. Нельзя, писал М.Р.Рокицкий [11], быть врачом с девяти до пятнадцати. Врач - это круглосуточно, это пожизненно. Увы, нередко встречаются среди хирургов такие черты, как грубость и недоброжелательность. Эстрадная шутка о «злом и усталом проктологе» грустна, но, к сожалению, имеет под собой основания. Недопустимые черты - трусость и лживость. Есть хирургические специальности, где скрыть нерешительность и трусость очень просто: в травматологии, например, свои недоделки можно списать на первоначальную тяжесть повреждения органа или конечности. Сумеет ли хирург примириться со своей совестью, зная, что человек стал инвалидом, в том числе, и по его нечестности, недобросовестности и трусости? Такой хирург, наверное, сможет. В постсоветской России со всеми её негативными чертами в последние годы отмечается, к счастью, возврат к духовности, и в вопросах этики, морали, деонтологии  

  Церковь и медицина идут рука об руку. О нормах религиозной морали в контексте медицины есть хорошее исследование [8], мы же хотим отметить следующее. Библия слагает целый гимн врачам и медицине: «Почитай врача честью по надобности в нем, ибо Господь создал его, и от Вышнего - врачевание, и от царя получает он дар. Знание врача возвысит его голову, и между вельможами он будет в почёте. Господь создал из земли врачевства, и благоразумный человек не будет пренебрегать ими. Не от дерева ли вода сделалась сладкою, чтобы познана была сила Его [Бога]? Для того Он [Господь] дал людям знание, чтобы прославляли Его [Бога] в чудных делах Его: ими он врачует человека и уничтожает болезнь его. Приготовляющий лекарства делает из них смесь, и занятия его не оканчиваются, и через него бывает благо на лице земли. Сын мой! в болезни твоей не будь небрежен, но молись Господу, и Он исцелит тебя. Оставь греховную жизнь и исправь руки твои, и от всякого греха очисти сердце... и дай место врачу, ибо и его создал Господь, и да не удаляется он от тебя, ибо он нужен. В иное время и в их руках бывает успех; ибо и они молятся Господу, чтобы Он помог им подать больному облегчение и исцеление к продолжению жизни» (Сирах, 38, 1-14). А в Новом Завете апостол Павел называет апостола Луку «врачом возлюбленным» (Колоссянам, 4, 14). Верующий человек отличается бульшей исполнительностью и большей верой врачу. Почему так? Преподобный Ефрем Сирин писал, что «тело – это храм Духа Святого, поэтому нужно иметь радение об этом храме», а епископ Игнатий (Брянчанинов), архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий) и преподобный Амвросий Оптинский считали, что человек должен с верой выполнять все медицинские назначения, с надеждой уповать на выздоровление, с любовью относиться к своему доктору, через разум и руки которого действует Сам Господь.

1. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности и до наших дней / Пер. с англ.- М.: Яхтсмен, 1995.- 604 с. 2. Василенко В.Х. На грани античной и новой медицины // Терапевт. арх.- 1983.- №1.- С.133-139. 3. Винничук Л. Люди, нравы и обычаи Древней Греции и Рима / Пер. с польского.- М.: Высшая шлола, 1988.- 496 с. 4. Гуляев А.В. Вопросы деонтологии и хирургии // Матер. I Всесоюз. конф. по проблемам мед. деонтологии.- М.: Медицина, 1970.- С.71-81. 5. Караванов Г.Г., Коршунова В.В. Индивидуально-психологические особенности личности врача-хирурга.- Львов: Изд-во Львовского ун-та, 1974.- 84 с. 6. Кассирский И.А. О врачевании: Проблемы и раздумья.- М.: Медицина, 1970.- 272 с. 7. Козлов А.М., Косарев И.И. Гиппократ и морально-этические проблемы медицины.- М.: Изд-во I ММИ, 1983.- 84 с. 8. Медицина и права человека: Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали / Пер. с франц.- М.: Прогресс-Интер, 1992.- 214 с. 9. Петров Б.Д. Деонтология в истории отечественной медицины // Клинич. медицина.- 1969.- №7.- С.8-14. 10. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии.- Л.: Медгиз, 1956.- 64 с. 11. Рокицкий М.Р. Этика и деонтология в хирургии.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.- 31 с. 12. Эльштейн Н.В. Медицина и время.- Таллин: Валгус, 1990.- 352 с. 13. Юдин С.С. Размышления хирурга.- М.: Медицина, 1968.- 368 с.

14. Rieger H.-J. Fуhren von Schu?waffen durch Arzte bei Hausbesuchen // Dtsch. Med. Wschr.- 1983.- Bd.108, H.44.- S.1692-1694. ETHICAL AND DEONTOLOGICAL ASPECTS OF TREATMENT OF SURGICAL DISEASES I.V.Popov, S.N.Lebedev Resume. The problem of moral and legal mutual relations of the doctor and the patient has appeared with occurrence of the medicine and though legal norms at various times in various civilizations were solved differently, morally-ethical principles medicine keep the humanistic orientation during millenia. We have decided to address again to a theme which was actively discussed in our country in the end of XX century, but now is less popular - to deontology. Alongside with medical ethics and deontology, each speciality has the specific morally-ethical features. In the present message we consider the some people deontological problems of surgery.