УДК 616-089. 166 : 347. 440.16

ПРАВОВЕ ЗНАЧЕННЯ ЗГОДИ ХВОРОГО НА   

                ОПЕРАЦІЮ В ХІРУРГІІ

                                      доцент В.П. УЖВА

                   Дніпропетровська державна медична академія

Законодавство про охорону здоров'я перебуває в активній стадіі свого

створення. Початок цьому процесу поклало прийняття в 1992 році Основ

законодавства України про охорону здоров'я [14]. За 8 років зроблено

багато.Чинне законодавство в цій сфері відносин поповнилось багатьма

законодавчими та іншими підзаконними нормативно-правовими актами,

набрало контурів завершеної правової системи. Зокрема МОЗ України

запропонувало на розгляд Верховної Ради ряд законопроектів, у тому числі: про

внесення змін і доповнень до Основ законодавства про охоро-

ну здоров'я, про загальне обов'язкове державне соціальне медичне

страхування, про організацію медичної допомоги населенню, про захист прав

пацієнтів, тощо [2]. Указом Президента затверджена концепція розвитку

охорони здоров'я населенню України [11]. Однак стверджувати, що праця по

формуванню системи законодавства про охорону здоров'я,

та по підготовці окремих законопроектів завершена, було б передчасно[9].

Своєї розробки потребують багато проектів законодавчих актів і серед них ”Про

медико-санітарну допомогу”,”Про заклад охорони здоров'я”,”Про статус

медичного і фармацевтичного працівника” т.і.

Cтворення цілісної системи законодавчих актів у галузі охорони здоров'я

повинно відповідати вимогам правового регулювання даних відносин і нормам

міжнародного гуманітарного права, у тому числі вимогам і стан-

дартам ВООЗ. Багато розвинутих країн світу (Австрія, США, Франція,

Англія, Італія, Іспанія) у своєму національному законодавстві про охорону

здоров'я мають так звані медичні чи лікарскі кодекси, норми яких регу-

люють відносини між медиками та їх пацієнтами, а також їх родичами, професійні

відносини медиків між собою, з адміністрацією установ охоро-

ни здоров'я і державних органів. Вказані кодекси поряд із чисто правови-

ми, процесуальними нормами містять правила, які торкаються морально-етичних

питань. Край необхідна розробка вітчизняних норм такого роду, яка передбачала

б підготовку медичного кодексу, в якому поряд із профе-

сійними правилами і обов'язками могли б бути закріплені детальні вимоги

деонтології та лікарської етики, норми яких регулювали б більш

чітко взаємовідносини між адміністрацією лікувально- профілактичного

закладу та клінічними кафедрами, разгорнутими на їх базі, а також між ними і

пацієнтами. Структура медичного кодексу України мусить включи-

ти в себе: 1.Загальні положення; 2. Лікувальна допомога (державна меди-цина,

страхова медицина, муніціпальна медицина, приватна медицина);

3.Санітарно-епідеміологічна служба; 4.Права та обов'язки медичних праці-вників;

5. Права, обов'язки пацієнтів та їх законних представників;

6.Санітарно-карантинна служба; 7. Фармацевтичне забезпечення; 8.Медична

освіта; 9.Науково-дослідна медична діяльність; 10.Прикінцеві

положення.

Спроби окремих авторів поставити на наукове обговорення багато при-

ведених питань, на жаль, не набули поки належної підтримки на медичних

фахових товариствах в областях, а також належної політичної та державної

підтримки. Можливо сучасний етап розвитку законодавства про охорону

здоров'я, який визначається не тільки розробкою і прийняттям нових

законодавчих та підзаконних нормативно-правових актів, а й удосконален- ням

правових механізмів регулювання відносин, внесенням змін і допов- нень до

чинних актів, дасть новий поштовх до створення в Україні сучасного

медичного законодавства і права.

Втілення прав громадян в Україні на охорону здоров'я (ст.49 Конституціі

України) [1] пов'язано з дотримуванням прав особистості. Зміцнення особистих

та соціально-політичних прав (ст.21 Конституціі України) взмозі гарантовано

забезпечити економічний, соціально-суспільний прогрес та безпекуУкраїни.

Згода хворого на застосування метода лікування або діагностики з'являється

безумовно необхідною передумо-

вою для виникнення правових відношень в сфері охорони здоров'я.

У зв'язку з появою і розвитком нових медико-біологічних технологій

правове значення згоди хворого постійно зростає. В медичній практиці

демократичного суспільства згода хворого є формою виразу інтересів особистості.

Хворому з його згоди мусить застосовуватись правомірний, з точки зору закона

України, метод лікування або діагностики, який відпові- дає сучасним вимогам.

При лікуванні хворий вступає в правові відношення не тільки з особисто

лікуючим лікарем, але й з лікувальним закладом, який в межах діючих законів

регулює порядок проведення лікувально-діагностичного процесу як при згоді

хворого, так і без його згоди.

У відповідності до ст.78 Основ Законодавства України про охорону здоров'я

медичні та фармацевтичні працівники зобов'язані подавати

своєчасну і кваліфіковану медичну та лікарську допомогу і безкоштовно

надавати першу невідкладну медичну допомогу громадянам при нещасно-

му випадку та інших екстремальних ситуаціях, а в відповідності до ст. 37

Основ медична допомога у невідкладних та екстремальних ситуаціях

забезпечується службою швидкої допомоги або найближчими лікувально-

профілактичними закладами незалежно від відомчої підлеглості та форми

власності [2]. Не можуть розглядатися як поважні причини ненадання

медичної допомоги у зв'язку з відсутністю згоди хворого або його закон- них

представників у невідкладних випадках, коли є наявна реальна загроза

життю хворого. Ці випадки регулює ст.43 (частина друга) Основ законо-

давства України про охорону здоров'я [13]. У невідкладних випадках,

коли є реальна загроза життю хворого, згода хворого або його закон-

них представників на медичне втручання не потрібне.

Стаття 42 Законодавства України про охорону здоров'я допускає медичне

втручання (застосування методів діагностики, профілактики або лікуван-

ня, пов'язаних із впливом на організм людини) лише в тому разі, коли воно не

може завдати шкоди здоров'ю пацієнта. Медичне втручання,

пов?язане з ризиком для здоров?я пацієнта, допускається як виняток в умовах

гострої потреби, коли можлива шкода від застосування методів діагностики,

профілактики або лікування є меньшою ніж та, що очікується в разі відмови

від втручання, а усунення небезпеки для здоров'я пацієнта іншими методами

неможливе. Ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування

визнаються допустимими, якщо вони відповідають сучасним науково

обгрунтованим вимогам, спрямовані на відвернення реальної загрози життю

та здоров'ю пацієнта, застосовуються за згодою інформованого про їх можливі

шкідливі наслідки пацієнта, а лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів

для відвернення шкоди життю та здоров'ю пацієнта. При цьому лікуючий лікар

(стаття 39.

(Обов'язок надання медичної інформаціі”) забов'язаний

пояснити хворому в доступній формі стан його здоров'я, мету запропоно-

ваних досліджень і лікувальних заходів, прогноз розвитку захворювання, в т.ч.

наявності ризику для життя і здоров'я і не несе відповідальності за здоров'я

хворого у разі відмови останнього від медичних приписів або порушення

пацієнтом встановленого для нього режиму ( стаття 34.”Лікуючий лікар“).

Але при цьому (стаття 43.Ѕ Згода на медичне втручанняЅ) згода об'єктивно

інформованого дієздатного пацієнта необхідна для вживання методів

діагностики, профілактики та лікування. Якщо останній не досяг

п'ятнадцятирічного віку чи був визнаний судом недієздатним або за фізичним

станом не може повідомити про своє рішення, медичне втручання можливе за

згодою батьків або інших законних представників

пацієнта. Щодо осіб віком від п'ятнадцяти до вісімнадцяти років, чи виз-

наних судом обмежено дієздатними, таке втручання проводиться за їх

згодою та згодою їх батьків або інших законних представників.

У невідкладних випадках, коли реальна загроза життю хворого є наявною,

згода хворого або його законних представників на медичне втручання не

потрібна. Якщо відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта

наслідків, лікар забов'язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт

відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове

підтвердження, а при неможливості його одержання -засвідчити відмову

відповідним актом у присутності свідків.

Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для

пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органам опіки та

піклування. При цьому лікар (стаття 39. ?Обов'язок надання медичної

інформаціі”) забов'язаний пояснити хворому в доступній формі стан

його здоров'я, мету запропонованих досліджень і лікувальних заходів,

прогноз розвитку захворювання, наявність ризику для життя і здоров'я і не несе

відповідальності за здоров'я хворого у разі відмови останнього від медичних

приписів або при порушенні пацієнтом встановленного для нього режиму (

стаття 34.”Лікуючий лікар”).

Згода хворого на виконаннання тих чи інших лікувально-діагностичних дій (у

тому числі операцій) має правомірний характер, якщо вона відпові-

дає ряду умов: 1) згода мусить бути дійсною, тобто дана осудним та діє-

здатним паціентом або його законними представниками, не бути

вимушеною чи здобутою шляхом обману;2)згода мусить бути своєчасною, тобто

здобута до виконання операціі ; 3) згода дається на проведення

сучасної науково обгрунтованої хірургічної тактики ( та операціі ), мето-

дів діагностики та лікування, а якщо вони відсутні , хворий мусить отримати

правдиве роз'яснення; 4) згода хворого мусить бути дана їм в

межах вільного распорядження своїм здоров'ям; 5) згода хворого не повинна

мати небезпечні для суспільства цілі.

Остаточне рішення в особистих випадках при здобутій згоді хворого на

проведення операціі, пов'язаної з ризиком для життя та здоров'я пацієнта, мусить

бути прийняте консиліумом лікарів з найбільш високим рівнем

фахової кваліфікації( закрема випадків коли неможливо провести такий

консиліум).

В історичному плані існували різні точки зору на порядок діагностики та

оперативного лікування хворого у випадках незгоди хворого на операцію

[3,5,6,7,8]. З точки зору М.І. Гуревіча [5], якщо життю хворого загрожує

небезпека то лікар повинен виконати операцію навіть без згоди хворого.

Відповідно до думки М.С.Знаменського [6], ні за яких обставин хворого

не слід оперувати без його згоди, за виключенням психічно хворих та пацієнтів,

які знаходяться у непритомному стані. І.А. Горелик [ 3] також

не допускає можливості виконувати ургентну операцію без згоди хворого.

Необхідно щоб пацієнт мав чітке уявлення про наслідки своєї відмови від

операціі. В таких випадках не слід посилатися на крайню необхідність. Відомий

хірург Г.Д. Топровер [6] пропонує орієнтуватися на можливість

виживання хворого. Больного слід оперувати, коли шанси на благополучне

закінчення значні, а якщо вони малі або сумнівні - не слід оперувати.

М.М.Амосов [8] вважає, що якщо необхідна ургентна операція для

усунення неминучої смерті хворого і хірург почуває, що у нього достатньо знань

та досвіду, згоди родичів та самого хворого непотрібно і треба

проводити операцію. З точки зору лікарського ризику та крайньої необхід-

ності, при відсутності згоди хворого та його законних представників на

невідкладну операцію при реальній загрозі життю хворого, лікарі взмозі

застосувати обгрунтований метод лікування, попередивши адміністрацію

лікарні. Протиправність дій в цьому випадку відсутня [7].

Величезну роль має згода хворого при трансплантаціі органів та тканин

людини. При цьому велику роль має згода на операцію як донора так і реціпієнта,

або їх законних представників. При узгодженні таких питань з прихильниками

деяких релігіозних течій потрібна згода всієї релігіозної

громади, тому що сам донор чи реціпієнт ( та також іхні окремі частини )

належать одночасно всім членам релігіозного угрупування. За змістом згода

донора та реціпієнта неравноцінні: реціпієнт здобуває можливість

покращити своє здоров'я, в той же час донор (наприклад, якщо нирка бе-

реться за згодою від живого донора) такої можливості не отримує.

Таким чином, згода хворого мусить бути основою для визнання розглянутих

вище медичних заходів правомірними, але тільки в сукупності з науково

обгрунтованим та суспільно корисним направленням їх,

за винятком тих випадків, коли правомірність обумовлена лікарським ризиком

або вельми великою необхідністю втручання для рятування життя хворого.

Згода чи відмова хворого на операцію все ж може впливати на кваліфіка-

цію дій лікаря. В історіі російського кримінального права мав наголос відомий

кримінальний процес по справі лікаря Модлинського, який

виконав невідкладну операцію хворій Ч. без її згоди та згоди її законних

представників. Хвора вмерла. Суд визнав лікаря винним в звершенні злочину

по статті “Самоуправство” та виніс йому вирок у вигляді церков-

ного покаяння [12]. Слід зауважити, що і при сучасному стані законо-

давства діі лікаря, в наслідок яких в зв'язку з його необережністю

( яка невільно можлива при виконанні складної операціі та при тих

чи інших ускладненнях) спричинилась смерть чи інші тяжкі наслідки для

здоров'я хворого при оперуванні з його згоди ( а також без згоди в випадках

неможливості його здобуття), можуть кваліфікуватися за ст.98

(”Убийство по неосторожности”) або по ст.105 (”Неосторожное тяжкое

или средней тяжести телесное повреждение”) [10] . В той же час невикон-

нання невідкладного лікарського втручання для рятування життя хворого

в зв'язку з його незгодою або незгодою його законних представників на

проведення операції можуть вже бути розглянуті як неподання допомоги

хворому ( ст.113 УК України )[10]. Між тим неправомірне лікування, яке

потягло розлад здоров'я, але було проведене за згодою хворого або його

законних представників, розглядається вже як незаконне лікування ( ст.226 УК

України), а без його згоди - як навмисне тяжке тілісне ушкодження

(ст.101 УК України). При уважному розгляданні Основ законодавства України

про охорону здоров'я та конкретних тих чи інших випадків згоди/незгоди

паціентів (чи їх законних представників) на оперативне втручання в практиці

ургентної хірургії спостерігається багато нерегламентованих законодавством

обставин та дій лікаря, які значно утруднюють прийняття рішення про

ургентну операцію, наприклад при обставинах відсутності згоди хворого

(категоричної відмови) або його законних представників. Так, незважаючи

на застосування обгрунтованих методик оцінки ризику оперативного втру-

чання по об'єктивним показникам хворого, неможливо точно передбачи-

ти позитивний результат операції в реальних щоденних практичних умовах

лікувального закладу. У зв'язку з відсутністю в хірургічній практиці затверджених

адміністрацією лікувальних закладів охорони здоров'я

Ѕпротоколів (стандартів) якості Ѕ, які б точно регламентували тактику,

вибір того чи іншого метода лікування (операції) при тій чи іншій нозологіі та

ускладненнях, складно інтерпретувати тезу ”сучасного науково обгрунтуваного

методу лікування (операції)”.

Законодавчо не відпрацьован механізм реалізації ургентної операції

хворому без його згоди або при категоричній відмові ( або без згоди його

законних представників) при наявній реальній загрозі життю хворого.

Відсутній в законодавчому плані механізм призначення незалежних клінічних

експертів, відшкодування завданої при лікуванні (операціі) шкоди.

Відсутність законодавчо узгодженого постійного замість відомчого

Положення про клінічний лікувально-діагностичний заклад охорони

здоров'я суттєво ускладнює відношення ”лікар - пацієнт-керівник кліні-

ки”, професійну дисципліну та т.і. Законодавчо не розроблено механізмів

викриття порушень медичної таємниці, професійних наклепів про не-

якісне виконання операції, лікування та відшкодувань після судових рі-

шень. Відсутня правова база про роль, структуру, спектр прав, обов'язків

обласних хірургічних науково-практичних товариств, заміну їх на асоціації та їх

взаємовідносини з державними органами керування

закладами охорони здоров'я, адміністраціями державних та приватних

лікувально-профілактичних закладів, особисто з членами таких товариств

(асоціацій) та лікарями- хірургами, які не з'являються членами таких професійних

угрупувань.

Життя фіксує дуже великий спектр відношень у сфері медичних закладів, які не

мають належного нормативного регулювання.

В тому числі Основи законодавства України про охорону здоров'я не завжди в

належній мірі диференцьовано кваліфікують звершені дії в залежності від того

була чи ні згода хворого. Це частково відноситься й до кваліфікації

суспільно-небезпечних випадків злочинно-халатних дій та порушень своїх

професійних обов'язків медичними працівниками [4].

Щоденна практика консультування медичних працівників до правових питань

свідчить про вкрай незадовільний рівень медико-правових знань, що можно

пояснити недостатньою правовою підготовкою лікарів. Навчальна програма

курса"право", ?конституційне право" розрахована лише на ознайомлення

студентів медичних вузів з усіма напрямками права, але розділ медичного права

відсутній.

ВИСНОВКИ

1.Таким чином, згода хворого мусить бути основою для визнання розгля-

нутих вище медичних заходів правомірними, але тільки в сукупності з

регламентованим, науково обгрунтованим та суспільно корисним

направленням їх, за виключенням тих випадків, коли правомірність

обумовлена лікарським ризиком або вельми великою незворотньою

необхідністю. При цьому механізм можливих дій медичних працівників має бути

чітко законодавчо регламентованим та мати однакову

законодавчу силу для лікувально-діагностичних установ всіх форм влас-

ності.

2.Слід розробити та включити до Основ законодавства України про охоро-

ну здоров'я медичний кодекс, норми якого регулювали б відносини між

медиками та їх пацієнтами, а також їх родичами, професійні відносини медиків

між собою, з адміністрацією установ охорони здоров'я і держав-

ними органами. Вказаний кодекс поряд із чисто правовими, процесуаль- ними

нормами мусить вмістити правила, які торкаються морально-етич-

них та деонтологічних питань.

3.Необхідно розробити та включити до навчальної програми студентів та очного

цикла лікарів хірургів інтернів другого року навчання розділ

медичного права, що значно позитивно вплине на якість формування

лікаря хірурга.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1.Конституція України, 28 червня 1996 р.: V сесія Верховної Ради

України.-К.:Право, 1996.-54 с.

2.Бюллетень Законодавства і юридичної практики України.-К.:

Юрінком.-2000.-№7.- 528 с.

3.Горелик И.А. Правовые аспекты пересадки органов и тканей.-Минск: Вишейш.

шк., 1971.- 91с.

4.Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения.-

К.: Вища школа, 1987.- 198 с.

5.Гуревич Н.И. Несколько замечаний к статье доцента И.А.Бычкова

”Юридические вопросы в хирургической практике” // Хирургия. - 1948.-

№5.- С.13-19

6.Знаменский М.С. О юридических вопросах в хирургической практике //

Хирургия. -1951.- №9. -С.3-6

7.Красиков А.Н. Сущность и значение согласия потерпевшего по советскому

уголовному праву. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1976.-121 с.

8.Материалы Х1 съезда хирургов Украинской ССР. - Донецк, 1981.-206с.

9.Москаленко В.Ф. На часі кардинальне оновлення нормативно-правової бази

медичної галузі. // Юридичний вістник України.-2000.- 21-27 грудня.-С.1-2.

10.Уголовный кодекс Украины: Научно-практ. комент./ Отв. ред.: В.И.Шакун,

С.С.Яценко: 5-е изд., доп.-К.: А.С.К., 1999.-1088 с.

11.Указ Президента України “Концепція розвитку охорони здоров'я населення

України” від 7 грудня 2000 р. // Мед. вістник України.- 2000.- №48-49.- С.2-3.

12.Трегубов С.Н. Уголовная ответственность за врачевание без согласия //

Журнал М-ва юстиции.- 1904. - №3.- 52с.

13.Законодавство України про охорону здоров'я. Збірн. нормативних актів.

Відповідальний редактор В.Ф.Москаленко.-Київ, Юрінком. Інтер, 2000.-526 с.

14.Основы законодательства Украины об охране здоровья. Закон Украины от 19

ноября 1992 г. // Ведомости Верховной Ради Украины.- 1993.- №4.-

С.19-20

"Медичні перспективи".-2001.-Т.Y1, №4.-С.133-137