Организационно-экономические предпосылки развития медицинского страхования

 

   Медицинское страхование — один из самых технологически сложных видов страхования, проведение которого требует значительных, последовательных, долговременных усилий всех его участников, в первую очередь страховщика и медицинских учреждений.

Истоки

Анализ мирового опыта проведения медицинского страхования свидетельствует об эффективности тесного взаимодействия в единой интегрированной структуре страховщика и медицинской базы. В США страховые компании и крупные клинические больницы, госпитали объединены в составе холдинговых структур — центров поддержания здоровья, что позволяет обеспечить наилучшие условия не только для предоставления медицинской помощи застрахованным, но и для своевременного проведения превентивных профилактических мероприятий с целью поддержания адекватного уровня здоровья застрахованных. Применение такого подхода позволяет страховым компаниям резко снизить уровень затрат на оплату медицинской помощи, удешевить свои страховые продукты.

Медицинское страхование — актуальная ситуация в странах СНГ и в Украине

В подавляющем числе публикаций о медицинском страховании анализируются и систематизируются системы медицинского страхования развитых стран мира. Сразу бросается в глаза огромное разнообразие подходов, финансовых, экономических и организационных механизмов медицинского страхования. Это и не удивительно. Ведь медицинское страхование — это инструмент, составная часть механизма финансирования любой из национальных систем финансирования здравоохранения. Попытка рассмотреть медицинское страхование как отдельную, относительно независимую часть этого сложнейшего механизма с целью оценить возможность его практического применения к реальным условиям Украины неминуемо приведет нас в тупик. Чтобы понять общие закономерности и мотивацию тех или иных применяемых механизмов медицинского страхования, необходимо внимательно анализировать реально сложившуюся в целом ситуацию.

Состав субъектов системы медицинского страхования в каждой стране практически одинаков, а вот законодательные, исторические, социальные, экономические закономерности и условия их взаимодействия существенно отличаются.

Финансирование отрасли

Мировая практика показывает, что для адекватного функционирования медицины государству достаточно обеспечить расходы на уровне 5–6% ВВП. Украинская медицина финансируется на уровне 6,4% ВВП (с нашей системой статистики, экспертами называется также 3%).

Основные проблемы финансирования зависят от двух факторов: во-первых, наш ВВП не такой большой как в странах Европы, а во-вторых, – система государственных закупок в украинской медицине настолько непрозрачна, что можно говорить об огромных потерях денег на пути к пациенту. И без надлежащих реформ система здравоохранения «съест» значительно большую сумму, причем рядовой пациент это может не заметить. О проблеме коррупции мы будем говорить ниже.

В общем, украинец, попадая в больницу, самостоятельно доплачивает то, что «не додало» ему государство. Поэтому из-за отсутствия реформ в системе вторичной медицинской помощи в Украине, значительная часть этих средств расходуется неэффективно. Когда речь идет о государственном финансировании отрасли, то напрашивается аналогия с украинской промышленностью – «энергоемко и низкоэффективно».

Самое болезненное, так это то, что в ст.49 Конституции Украины гордо декларируется, что медицина у нас бесплатная. Правда, ст. 95 того же Основного закона предупреждает, что все расходы (в том числе и на медицину) определяются у нас исключительно размером ежегодно принимаемого бюджета. И в таких условиях в больницах встают «на шпагат» для выживания, как отрасли, так и пациентов.

Попытки ввести медицинское страхование  имеют большие трудности. Во-первых, нужно выбрать модель медицинского страхования (выбрать из десятка предлагающихся), для апробации которой нужны смелые пилотные проекты, и во-вторых, что-то делать с 49 статьей Конституции Украины.

Таким образом мы сможем поставить диагноз медицине – платная она у нас, или бесплатная, а потом – сможем или не сможем оплатить ее функционирование, и лишь потом – сможем давать обещания народу.

Медицинские кадры

   Укомплектованность украинских больниц медицинскими работниками сегодня очень низкая. Еще недавно юноши и девушки стремились в медицину – приобщиться к одной из самых престижных профессий. Теперь молодые специалисты не спешат идти в госучреждения на «нищенские» зарплаты. Это непосредственно отражается на качестве медицинских услуг.

   Все больше медиков едут на заработки за границу. Даже соседняя Россия оказалась намного привлекательнее Украины. Из-за этого укомплектованность медицинскими кадрами в Украине составляет около 80%, а по некоторым областям процент укомплектованности и вовсе опускается до 60%. При этом следует иметь в виду, что с удалением от города эта цифра неумолимо уменьшается. Не говоря уже о том, что в селах среди врачей более четверти составляют люди предпенсионного возраста или пенсионеры.Справедливости ради, нужно сказать, что украинские врачи у нас еще не достаточно высокого уровня. Не менее 20% студентов на подавляющем большинстве кафедр медицинских ВуЗов получают отметки на экзаменах либо по звонку из деканата,ректората, либо за "сало" непосредственно преподавателю или заведующему кафедрой.Конечно, в такой социальной обстановке надеяться на исправление положения с качеством специалистов с помощью внедрения Болонского процесса в обучении наивно.Новая система подгоняется под старые стандарты качества и мышления, изменяются уровни  критических суммарных оценок,подставляется необъективный балл.

   Современную нашу медицину, лучше всего можно оценить, глядя со стороны. И Ливия, где работали и продолжают работать сотни наших врачей и медсестер, предоставляет для этого хорошую возможность (http://doctor-help.org.ua/). Ливийские больницы представляют собой Вавилон, если понимать под этим скопление разноплеменного медицинского персонала. Здесь, как нигде, можно сравнить профессиональный уровень украинского врача с современными требованиями, предъявляемыми, пусть даже, в развивающейся стране.

   И результатом этих сравнений, будет характеристика украинского врача – он не соответствует современным требованиям и ниже по профессиональному уровню, чем врачи из других стран. Эта констатация факта требует разъяснения, потому что консерватизм мышления, упрямство и незнание современных стандартов в медицине,борьба "за честь мундира"в ВУЗах не дают возможности большинству наших врачей честно взглянуть на себя. Это относится и к врачам, работавшим в Ливии. И дело не только в том, что часть врачей здесь работали на периферии и в нетребовательной обстановке, а с частью врачей, из-за их недостаточной квалификации был расторгнут контракт и у них сохранилось предвзятое отношение. Главное же кроется именно в амбициях и незнании.

    Весьма удручает и выставляет в негативном свете наших врачей среди остальных, почти тотальное, незнание английского языка, общепризнанного языка общения и науки в современном мире. Большинство наших врачей, утверждают, что они не хуже западных. Однако на вопрос “а как вы можете сравнить свой уровень, если не владеете английским, и, следовательно, не можете знать современный мировой уровень медицины” обычно следует молчание. Как можно быть хорошим врачом, если он учился в учебном заведении и проходил практику в клинической больнице, находящихся в бедственном материальном положение, где отсутствует современная научно-методическая база, учебная литература и отсталое техническое оснащение. И как можно стать хорошим врачом, работая в больнице, которая сегодня представляет собой печальное зрелище.

   Конечно, среди украинских врачей, работающих в Ливии, много опытных специалистов, занимавших ведущие позиции в своих больницах. Такого уровня врачи, как правило, не едут работать за пределы своей страны, даже из развивающих стран. Но даже они, не владея английским и не зная современных медицинских стандартов, не находят понимание у коллег из других стран и не могут быть по достоинству оценены здесь. Поэтому, большинство наших врачей в Ливии, любого уровня квалификации, выполняют рутинную работу в поликлиниках или отделениях Emergency и лишь в глубинных районах страны, куда не едут ливийские врачи, которые выполняют более ответственную работу в стационарах. Да и сами украинские врачи не рвутся проявлять себя и с удовольствием перенаправляют тяжелых больных в центральные клиники. И хотя основным аргументом у них является нежелание рисковать в чужой стране, в реальности, это проявление страха, незнания и неуверенности в своих силах. Наши врачи (как и все постсоветские) выделяются среди других своим агрессивным консерватизмом, неприятием современных реалий, которые им, в общем, неизвестны и непонятны. Хотя, по большому счету, это есть отражение уровня образования и культуры большинства членов нашего общества, а врачи являются лишь частью его. Отсутствует у большинства врачей желание и способность к самообразованию. Увидеть наших врачей с медицинской книгой можно весьма редко, хотя энтузиазма в бесконечных решениях бытовых проблем и в проведении застолий им не занимать, что вызывает у врачей из других стран недоумение.

   Невысокое общественное положение и унизительная материальная оценка труда врача дома сформировала низкую социальную самооценку врача с соответствующим ей поведением. Широко распространенное злоупотребление алкоголем завершило деградацию этических норм врача и, как следствие, общую дегуманизацию медицины. А  в Ливии это все проявилось в гротескной и даже трагичной форме.   

   Материальная и общественная оценка работы врача, безусловно, чрезвычайно важна, но в тоже время нельзя не сказать о том, как прививают этот врачебный статус в учебных заведениях и поддерживают его в течении врачебной практики. Для сравнения можно привести самоуважительное и “врачебное” поведение докторов из развивающихся стран, например Египта, Индии и др. Ведь дома они получают такую же мизерную оплату за свой труд, а культура населения этих стран не велика. По-видимому, истоки этого нужно искать в отсутствии формирования этого чувства достоинства и “врачебное поведение” в наших учебных заведениях и поддержания его в практической деятельности врачей со стороны медицинских администраторов всех уровней, которые у нас проводят лишь унижающий, карательный прессинг на практикующих врачей.

   Нужно отметить также низкие коммуникабельные способности наших врачей не только с коллегами, но и с пациентами. Подавляющее число всех конфликтов между врачом и больным, которые нередко заканчиваются судебными исками, вытекают из этого. Низкий имидж наших врачей, отсутствие способности к самоконтролю в стрессовых ситуациях и грубость в обращении с больными, это следствие предшествовавшего состояния и стереотипа поведения врача дома, которое он перенес сюда. Хотя в реальности, низкие коммуникабельные способности врача говорят лишь о его недостаточном профессионализме, так как умение поддерживать контакт с больным являются обязательной врачебной профессиональной составляющей. Работа наших врачей за рубежом подтверждает, что даже значительная оплата врачебного труда не исправляет негативный стереотип поведения, сформированный у себя дома, и подтверждает, что “делать хорошего врача” нужно с первых шагов его врачебного пути.

Основным источником пополнения врачебных кадров являются выпускники высших медицинских учебных заведений. Однако их количество – около 4 тыс. человек ежегодно, не компенсирует даже естественной текучести. Как следствие, в течение последних 10 лет наблюдается стойкая тенденция к уменьшению численности врачей в Украине. Их количество по сравнению с 1998 годом уменьшилось на 7 тыс. человек.

   Для примера, в регионах России для сельских врачей введена 800-долларовая средняя зарплата, выдается автомобиль. Разговоры о подобных льготах украинским сельским врачам в начале года велись и в Украине, однако пока это так и осталось на уровне обещаний.    Сегодня сельская медицина не может предложить молодым специалистам ни нормальных социально-бытовых условий, ни комфортного жилья, ни роста профессионального уровня, который невозможен без соответствующего современного оборудования.

Для сравнения, например, в США примерная зарплата терапевта «со старта» – 10–12 тыс. долларов в месяц, реаниматолога-анестезиолога – от 20 тыс. в месяц.

   Сегодня кадровые агентства предлагают трудоустройство медикам в России, странах Балтии и Евросоюза, Африки, Азии, Израиле, США, Канаде. Из требований: средне-специальное образование, возраст – от 18 до 55 лет. Зарплата – от 1000 у.е. – это для медсестер. А для врачей, соответственно, совсем другие условия. Около 57 стран мира испытывают острую нехватку врачей, медицинских сестер, акушерок, администраторов и других работников здравоохранения с заплатой на порядок большей, чем в Украине.

Качество медицинских услуг

   Качество — это важнейшая характеристика медицинской помощи (услуги) и критерий эффективности лечения пациента. Качество медицинской помощи – есть «степень соответствия медицинской помощи современному уровню медицинской науки, стандартам медицинских технологий, а также потребностям пациента».

   О качестве невозможно говорить без утверждения единых государственных стандартов лечения заболеваний. Также должны быть определены количество, частота применения этих услуг, перечень используемых лекарств с указанием разовых и курсовых доз, дорогостоящих изделий медицинского назначения (включая имплантаты, эндопротезы и так далее), перечень компонентов крови и препаратов, лечебного питания.

И если данные стандарты будут неуклонно соблюдаться (а иначе, зачем они?), то теперь уже нельзя будет, скажем, при госпитализации требовать от пациента приносить в стационар свои лекарства и свою еду. Они никак не укладываются в русло стандартов.

Без медицинских стандартов невозможна страховая медицина и самое главное – юридическая ответственность врачей перед пациентами.

   Сегодня в Украине отсутствие общеобязательного медицинского страхования подкрепляется правовой незащищенностью пациентов. Так, например, для оказавшегося на больничной койке человека не только не предусмотрено наличие специфических прав, позволяющих в случае появления негативных последствий, вызванных некачественным предоставлением медицинских услуг, в полной мере защитить свою жизнь, здоровье, но и призвать виновных к ответственности за подобного рода «услуги».

Фармакологический бизнес

Эта отрасль в Украине одна из самых денежных. В принципе фармакологический бизнес в мире очень прибыльный. В нашей стране есть и производители лекарственных средств - отечественные предприятия и представительства международных гигантов, а самое главное – огромный рынок потребителей этих лекарств.

   В первую очередь, необходимо сказать о государственных закупках лекарственных средств, диагностикумов, медицинской техники. Если МВД говорит на сегодня о 3000 уголовных дел в этой сфере, то стоит задуматься.

Во вторую очередь, необходимо сказать об аптеках. Слава Богу, что в Украине рыночная экономика, и есть конкуренция в ценовой политике.     Но против лоббирования крупных фармацевтических компаний еще не устояла ни одна страна. Весь секрет в сертификации и лицензировании лекарственных средств, поступающих на украинский рынок. Могу с уверенностью утверждать, что большая доля высокоэффективных лекарств и диагностических систем на рынок Украины не допускается, а многие уже запрещенные во всем мире лекарства свободно продаются в любой аптеке. Мало того, их рекомендуют даже детям (!).

   Кстати, у нас разрешена реклама лекарственных средств, что стимулирует людей заниматься самолечением и становиться потребителями аптек. В мире этот вопрос регулируется (на большую часть медикаментов) рецептами врача. В вопросах рекламы лекарственных средств этическая и моральная сторона в Украине не всегда на первом месте.

   Последние события по эпидемии гриппа показали, насколько, с одной стороны, государство не готово ни к каким эпидемиям(!), а с другой – как цинично на этом зарабатывают аптеки, чиновники и т.д.

Коррупция и политика

Сегодня украинскую медицину называют одной из самых коррумпированных отраслей, при этом системного подхода к решению вопроса нет. Если говорить о доле теневой экономики в этой сфере, то можно смело называть – 70–80%. К сожалению, эту тенизацию поддерживает государство, делая вид, что у нас медицина бесплатная, а врачи, в ситуации нищенского финансирования и обеспечения, решают этот вопрос на свой страх и риск. Т.е. в некоторых случаях по закону за определенную операцию пациент не должен платить вообще, а в реальности это выливается в десятки тысяч долларов. Такая «двойная жизнь» в медицинской сфере повсеместна.

   Таким образом, государственные больницы страны и, в первую очередь, сельские, превратились в экстремальные зоны выживания. За скверное лечение и жесткий сервис пациенты бесплатных клиник платят много и всем — от главврача до санитарки.

Цинизм медиков, судя по рассказам пациентов, стал визитной карточкой отечественного здравоохранения, которое фактически давно стало платным. Врачи сетуют на маленькие зарплаты и нехватку бюджетных средств, а между тем финансирование отрасли за последние шесть лет увеличилось вчетверо. При этом уровень смертности среди населения неумолимо ползет вверх.

   В перечне факторов я не затронул 100% проблемных сегментов медицинской отрасли в Украине. Например, еще важны темы научных исследований и разработок, специализированного лечения основных нозологий, работы санитарно-эпидемиологических служб, развития семейной медицины и т.д. и т.п. Поэтому, чтобы разрабатывать стратегии реформирования системы здравоохранения в Украине в целом, необходимо обратить внимание на макропроблемы, которые были описаны, выше, определить приоритеты и выработать необходимые идеи для их решения.

 

В Украине сегодня действует ряд экономических, правовых и социальных факторов, влияние которых сдерживает развитие медицинского страхования.

К ним в первую очередь относятся:

1.У населения отсутствует позитивный опыт взаимоотношений со страховыми компаниями. События 1990—1995 годов еще много лет будут сказываться на отношении к страхованию как ненадежному и непрозрачному механизму. Необходимы профессиональные постоянные усилия для формирования социально-позитивного имиджа страхования как механизма справедливого социального перераспределения риска и защиты имущественных интересов граждан.

2.В обществе налицо социальная неопределенность статуса и перспектив медицинского страхования. Феноменальная коллизия бесплатности медицинской помощи и реалий фактически сформировавшегося рынка платных медицинских услуг создает у большинства населения иллюзию неактуальности медицинского страхования под девизом «я здоров, мне это не нужно, не дай бог заболею — найду решение сам, без медицинского страхования».

3.Органы законодательной и исполнительной власти, занятые решением своих политических и экономических проблем, пока не в состоянии внести однозначную ясность в вопрос о реальных возможностях государства финансировать медицинскую помощью населению. В Латвии медицинское страхование началось с момента публикации гарантированного минимума медико-санитарной помощи населению, финансирование которой взяло на себя государство.

4.Налоговое законодательство практически сводит на нет страховой интерес работодателя в проведении медицинского страхования работников предприятий и членов их семей. Страховые платежи необходимо платить из прибыли. Прибыльные предприятия предпочитают в первую очередь направлять средства на развитие производства и выплату дивидендов на корпоративный капитал. В интересах государства создать условия для развития медицинского страхования с целью поддержания высокого уровня профессионального здоровья рабочей силы, являющейся активным элементом процесса общественного воспроизводства.

5.Возможность проведение медицинского страхования за счет средств граждан резко ограничена низким уровнем реальных доходов населения, задержками с выплатой заработной платы, увеличением численности неработающего населения. Применение государством известных механизмов налоговых трансфертов и льгот для мотивации участия населения в медицинском страховании обеспечит смягчение тенденции сокращения населения страны, которая наблюдается в последние годы.

6.Ограниченный уровень постатейного бюджетного финансирования учреждений здравоохранения обуславливает снижение уровня медицинской помощи и ухудшение условий пребывания пациентов в медучреждениях. При незначительном сокращении объемов медицинской помощи и численности медработников, систематически недофинансируются затраты медучреждений на медикаменты, продукты питания, текущий ремонт зданий, сооружений, медоборудования. В этих условиях крайне затруднительно компенсировать недостаток средств за счет медицинского страхования и обеспечить высокий уровень медицинской помощи застрахованным. 7.Привлечение к участию в медицинском страховании частных медицинских структур сужает круг потенциальных страхователей. Причиной тому высокие цены на медицинскую помощь, медицинские услуги, а следовательно, и на страховые продукты по медицинскому страхованию.

8.Число страховых организаций, имеющих опыт проведения медицинского страхования, ограничен. В связи с этим повсеместное внедрение медицинского страхования с участием страховых организаций потребует значительного периода времени. В интересах государства предоставить всестороннюю поддержку отраслевых, региональных инициатив по внедрению различных моделей медицинского страхования, что позволит отработать его механизмы и использовать накопленный опыт для развития страхового рынка медицинского страхования в Украине.

 9. Нестабильность финансовой системы и курса гривны

10.Отсутствие эффективного финансового и юридического контроля  з деятельностью администраций страховых компаний и администраций лечпрофучреждений.

Действие перечисленных выше факторов носит временный характер и может быть устранено в случае объединения усилий государственных органов, страховых организаций, медицинской общественности, общества в целом. Однако, при рассмотрении достижений и отрицательных сторон   "Закона об обезпечении рабочих на случай болезни”, одобренный Государственной думой и Государственным Советом и Высочайше утвержденный 23 июня 1912 г. в Российской империи, безусловно виден большой разрыв не в пользу современного положения в Украине.